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Especialista a cargo

hombre
La subespecialidad en glaucoma es relativamente reciente en nuestro país. Después de la realización de estudios en oftalmología general durante tres o cuatro años, en hospitales-escuela de alta especialidad, la especialidad de glaucoma se lleva a cabo en programas de entrenamiento durante dos años para realizar esta especialidad.

Solo existen unos pocos programas para la formación de especialistas en nuestro país. El especialista en glaucoma o glaucomatólogo se familiariza con una multitud de procedimientos diagnósticos, requiriendo además el desarrollo de experiencia en las diversas modalidades de tratamiento médico, láser y quirúrgico para manejar los diversos tipos de glaucoma en sus diferentes grados de avance. En México existen aproximadamente, 150 glaucomatólogos certificados.


Diagnóstico

Diagnóstico
La sospecha de glaucoma comienza con frecuencia al observar discos ópticos (región del nervio óptico que puede ser evaluada clínicamente); sin embargo, con frecuencia es difícil establecer un diagnóstico con tan solo la observación de estas estructuras. La historia clínica detallada, los hallazgos clínicos encontrados durante la evaluación oftalmológica y los resultados de las pruebas diagnósticas deben considerarse juntos para dirigir un tratamiento adecuado. El glaucoma es generalmente asintomático hasta estadios tardíos, situación que hace pensar que es crucial que se realicen evaluaciones oftalmológicas periódicas de acuerdo a la clasificación por factores de riesgo (ver tabla) y la detección temprana como el objetivo primordial para disminuir el riesgo de ceguera. La lesión glaucomatosa produce signos característicos que afectan el disco óptico y su tejido circunvecino, con los cuales el oftalmólogo debe estar muy familiarizado para no pasar por alto detalles sutiles que pueden alterar el pronóstico de la enfermedad con la detección y el tratamiento oportunos.
Al ser el glaucoma difícil de diagnosticar con precisión, se cuenta con una serie de sistemas y métodos de evaluación como son la tonometría para la medición de la presión intraocular, la gonioscopía para evaluar el ángulo irido-corneal o ángulo de drenaje y la evaluación de los discos ópticos.

La tonometría y gonioscopía pueden realizarse mediante una amplia variedad de dispositivos diseñados para obtener valores fidedignos. Debido a que en el glaucoma es característica la pérdida del campo visual es imprescindible la realización de la campimetría para su diagnóstico y seguimiento en el tiempo. Actualmente se cuenta con técnicas de imagen muy avanzadas para el análisis morfológico del disco óptico y la capa de fibras nerviosas como la fotografía digital no midriática, la tomografía de óptica coherente (OCT) con láser de barrido confocal y la polarimetría con láser de barrido.

Tratamiento

Tratamiento
La decisión de tratamiento debe ser individualizada, requiriendo del especialista un conocimiento detallado de las alternativas terapéuticas y experiencia amplia con las alternativas médicas y quirúrgicas (con láser o cirugía incisional). El tipo e intensidad del tratamiento depende de diversas situaciones, como la edad y estado de salud del paciente, del nivel de presión intraocular, del grado de avance de la enfermedad, entre otros.

Para el tratamiento médico, se disponen actualmente de cinco clases farmacológicas, en forma aislada o combinada, la mayoría de las cuales se emplean en forma de colirios. La respuesta del medicamento se evalúa de acuerdo a la meta de tratamiento para lograr la presión de seguridad (presión meta) y a su tolerancia. En ocasiones, se requiere de añadir más de un medicamento o combinación buscando la meta; de no lograrse con medicamentos puede evaluarse el uso del tratamiento con láser conocido como trabeculoplastía (que aumentar el drenaje de humor acuoso y disminuye la presión, con sustanciales menores riesgos que la cirugía), pero su efecto terapéutico es muy variable y tiende a ser transitorio, aunque puede durar meses e inclusive años. Otras alternativas de láser para ciertos tipos de glaucoma son la trabeculoplastía selectiva (figura), la iridotomía con láser YAG, la ciclofotocoagulación con láser de diodo y la iridoplastía con láser argón. La trabeculectomía es el procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia para el glaucoma. Este procedimiento reduce la PIO al crear una comunicación que permite el drenaje de humor acuoso de la cámara anterior al espacio subconjuntival (figura). Suele realizarse cuando el tratamiento médico no ha conseguido un control adecuado de la PIO. El tratamiento coadyuvante con antimetabolitos (como la mitomicina C) en este tipo de cirugía inhibe la cicatrización que puede impedir el éxito de largo plazo.

Otras alternativas de cirugía son la no penetrante, colocación de dispositivos de drenaje (válvula de Ahmed). Las miniderivaciones con dispositivos (Express Mini Shunt, iStent, XEN). Otros métodos menos usados son la trabectomía, la esclerectomía profunda y la canaloplastía. Cuando el glaucoma ocurre en bebés, los procedimientos de elección son la goniotomía y la trabeculotomía.

Cuidados

Cuidados
Quien padece glaucoma o se encuentra en alta predisposición a desarrollarlo (conocido como sospechoso de glaucoma de alto riesgo) debe apegarse a los siguientes cuidados o recomendaciones:

1. Emplear el (los) colirio(s) prescrito(s), con disciplina, manteniendo los ojos cerrados por al menos 3-5 minutos; de preferencia obstruyendo los puntos lagrimales con la punta de los dedos, durante ese mismo periodo de tiempo.
2. Mantener un seguimiento con el especialista de acuerdo a sus indicaciones.
3. Apegarse a un estilo saludable de vida (sin consumo de tabaco, uso moderado de alcohol, alimentación balanceada rica en vitaminas y antioxidantes, actividad física aeróbica frecuente). 4. Realizar estudios especializados de seguimiento (campimetría, imagenología de discos ópticos, análisis de respuesta ocular, entre otros).
5. Conocer cuál es el nivel de presión intraocular segura (PIO meta), y si se está logrando.
6 .Informar a los familiares del riesgo aumentado que se tiene debido a la herencia de este padecimiento.
7. Cuidar de la salud general, acudiendo periódicamente con el médico de cabecera.
8. Tener al tanto al especialista de glaucoma, de la salud general, el tratamiento sistémico y ocular, así como de la tolerancia de los medicamentos para el glaucoma.

Caso

Caso
Laura, quien a sus 62 años y con un estado de salud envidiable, fue informada por su oftalmólogo en una visita de rutina para actualizar su graduación, que la presión de sus ojos se encontraba elevada y que el aspecto de sus nervios ópticos hacía sospechar la posibilidad de que fuera portadora de la enfermedad. Laura recordó que su abuela paterna había padecido un mal ocular que la había dejado ciega hacia el final de su vida, pero ignoraba si se trataba de glaucoma. Posteriormente, fue informada por su oftalmólogo tratante acerca de que la presión intraocular elevada, la historia familiar de glaucoma, la edad madura, la miopía elevada, la diabetes, la hipertensión arterial, así como el trauma y cirugía oculares son factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma. También se le confirmó a través de ciertos estudios especiales la presencia de glaucoma y se le prescribió un colirio que le ha mantenido en buen control.